¿Qué es la migraña?
Es un desorden cerebral complejo, común (afecta alrededor del 10% de la población), de naturaleza benigna, pero que produce severa discapacidad social, laboral y familiar, caracterizada por cefalea o dolor de cabeza generalmente de inicio retro-orbitario, alternante, pulsátil, con irradiación hacia la mitad de la cabeza, que se exacerba por la luz, el sonido, y los movimientos de cabeza. Es más frecuente en mujeres que en hombres. La migraña es considerada junto a la cefalea tipo tensión y las cefaleas trigeminales dentro del grupo de las cefaleas primarias, donde la cefalea es la característica más importante del conjunto de síntomas de la enfermedad; mientras que en las cefaleas secundarias, el dolor de cabeza es una consecuencia y un síntoma de otro desorden como puede presentarse en el dolor de cabeza de los tumores cerebrales.
¿Cuáles son las causas de la migraña?
La causa de la migraña es desconocida y su fisiopatología recién se está conociendo. En el pasado ha quedado la teoría vascular de la migraña, según la cual ciertos factores exógenos generaban vasoconstricción de los vasos sanguíneos cerebrales, seguido de vasodilatación compensatoria la cual generaba los dolores de cabeza. Hoy en día, se ha demostrado claramente, que es la “hiper-excitabilidad neuronal cortical” la responsable de iniciar los cambios en el sistema trigémino-vascular que producen los síntomas de la migraña, y es por ello que los antiepilepticos son de primera elección en el tratamiento preventivo de la migraña. Es interesante además reconocer que podría existir un factor hereditario, pues hasta en un 60% de casos hay historia familiar de migraña.
¿Cuáles son los síntomas de la migraña?
Existen dos principales tipos de migraña: El más frecuente, denominada migraña sin aura, y el típico o clásico, migraña con aura. En ambos casos esta es episódica, lo cual quiere decir que se puede presentar varias veces en un mes, con una duración de cada episodio de hasta 72 horas. Se puede iniciar con el “aura” (en los casos de migraña con aura), que generalmente es visual (visión de luces serpenteantes, visión como neblina en un sector, los objetos cambian de tamaño), y luego de algunos minutos empieza el dolor de cabeza, el cual usualmente es un dolor de una mitad de la cabeza, es alternante, a veces hemicránea derecha y otras veces en hemicránea izquierda. El dolor es severo y pulsátil (se siente como el pulso o los latidos del corazón en la cabeza). En los picos más intensos de dolor, suele ir acompañado de incremento en la sensibilidad a la luz (fotofobia, “quisiera estar en un ambiente oscuro”), o incremento en la sensibilidad al ruido (sonofobia, “quisiera estar en un ambiente en silencio”). Además puede ir acompañado de mareos (“la cabeza me da vueltas pero no me llego a caer”), sensación nauseosa, y en algunos casos vómitos alimentarios. El ejercicio físico y el movimiento brusco de la cabeza suelen empeorar el dolor de cabeza.
¿Cuáles son los factores más comunes que desencadenan la migraña?
No todos los pacientes tienen los mismos factores desencadenantes; pero siempre se deben tener en cuenta los alimentos, como el chocolate, embutidos, mariscos, quesos añejos, uva y derivados, como vinos, espumantes y pisco; también los alimentos que contengan glutamato monosodico, presente en los sazonadores artificiales, y alimentos envasados instantáneos, como las sopas y cremas listas para preparar en el horno micro-ondas. Otros pacientes son sensibles a los cambios hormonales de la menstruación, menopausia, los anticonceptivos, o las terapias de reemplazo hormonal. Además, hay que considerar un estimulo o un revés emocional, el ayuno prolongado (no comer en su hora precisa) o las dietas, medicamentos analgésicos con ergotaminas, factores medioambientales, como cambios bruscos de la temperatura, de altitud o del huso horario, los aromas de perfumes cítricos así como los ambientadores, el tabaquismo, el ejercicio físico, la actividad sexual o simplemente la fatiga, y finalmente dormir menos de lo habitual.
¿Cómo se diagnóstica?
El diagnostico es netamente clínico. No existe un examen auxiliar que confirme migraña. En la evaluación de un paciente con cefalea, el primer paso es identificar alguna causa secundaria, y para ello las imágenes cerebrales como tomografía y resonancia magnética con estudio de los vasos sanguíneos son muy útiles. Luego de ello, debemos discriminar entre las cefaleas primarias, que incluyen a la migraña, cefalea tipo tensión, cefaleas trigeminales (una de ellas, es la cefalea en racimos) y un cuarto grupo que incluye a aquellas que no cumplen criterios para ser incluidas entre las tres primeras. Las características a evaluar con detalle para confirmar migraña son: historia de dolor de cabeza de más de 6 meses, episódica (varias veces en un mes, o en una semana), pródromos (tendencia a bostezar, predilección por alimentos dulces), desencadenantes, aura (determina el subtipo de migraña), localización hemicraneal, severidad moderada, duración hasta 72 horas, frecuencia (es recomendable usar el diario de cefalea), cambios de actividad, los síntomas asociados como nauseas, vómitos, fotofobia, sonofobia, y los antecedentes familiares. El examen neurológico debe ser normal.
¿Un niño puede sufrir de migraña?
Por supuesto, la cefalea es la queja más común entre niños y adolescentes que pasa desapercibida para los padres, profesores y pediatras. Usualmente la migraña del adulto, se inicia entre los 7 y 15 años de edad. Migraña ha sido reportada en el 3.9% de niños entre los 7 y 15 años de edad; con frecuencias que van desde 1.7% en niños de 7 años de edad, hasta 5.3% en niños de 15 años de edad. Y estudios más recientes, en adolescentes entre 11 y 15 años de edad, reportan que el 40% al menos tiene un episodio por semana, siendo la migraña sin aura, la más frecuente. El principal problema es que los niños pequeños no logran describir con claridad sus síntomas, por lo que debemos tomar atención a los síndromes periódicos de la niñez, como los síntomas abdominales (vomitadores cíclicos, migraña abdominal), los mareos o vértigos (vértigo paroxismal, migraña vestibular). Otro problema para el diagnostico de migraña en niños es que ellos suelen tener algunas otras características, diferentes a la de los adultos, como que pueden durar menos tiempo (alrededor de una hora), la localización es bilateral (típicamente fronto-temporal) y que la sonofobia y fotofobia pueden ser asumidos por los padres como cuidados naturales de un “niño en crecimiento”.
¿Cuál es el tratamiento de la migraña?
El tratamiento incluye dos pilares fundamentales: el primero, está relacionado con saber reconocer y disminuir sus factores desencadenantes, y lo segundo se refiere al tratamiento farmacológico, el cual involucra al tratamiento “abortivo” y al tratamiento preventivo. En el primer caso, se refiere al alivio inmediato de una crisis aguda, y puede incluir hasta más de mil compuestos farmacológicos, que van desde paracetamol, analgésicos anti-inflamatorios (ibuprofeno, naproxeno), ergotaminas (generalmente combinados con acetaminofen, cafeina y dimenhidrinato), opiáceos, y triptanes (sumatriptan, naratriptan, zolmitriptan entre otros). En cualquiera de los casos, el analgésico debe ser iniciado ante los primeros síntomas premonitorios, prodrómicos, o con el aura; pues cuando el dolor se presenta con todas sus manifestaciones, es poco probable que cualquier analgésico pueda controlarlo. Por otro lado, el objetivo del tratamiento preventivo, no es aliviar la actual crisis del dolor de cabeza, si no que está enfocada en las futuras crisis, pues busca disminuir la frecuencia, la duración y la intensidad de cada crisis, hasta llegar a desparecerla; pero ello requiere mucha paciencia y tiempos largos de por lo menos un año. En este grupo, tenemos a betabloqueadores (propanolol, metoprolol), bloqueadores de canales de calcio (flunarizina), antidepresivos (amitriptilina), y anticonvulsivantes (valproato sódico y topiramato). Es importante llamar la atención sobre el correcto uso de los “anti-migrañosos”, pues cada vez es más frecuente la auto-prescripción y la prescripción por personal farmacéutico no medico, de analgésicos y ergotaminas para el tratamiento del dolor de cabeza sin un correcto diagnostico, provocando con frecuencia efectos adversos, sobre todo gastritis agudas, ulceras, taquicardias, entre otros. Pero lo más grave, es que puede originar la presencia de cefalea por sobre-uso de medicación, llamada también cefalea de rebote, la cual según recientes estudios, llega a representar el 2 a 3% de todos los casos de cefalea de la población general, y se incrementa en los centros especializados hasta alcanzar el 10-30%.
¿Se puede curar la migraña?
Lamentablemente, esta enfermedad no tiene cura; pero con las correctas medidas higiénico-dietéticas y con un adecuado esquema de tratamiento preventivo, escogiendo el fármaco ideal que se ajuste a las características del paciente (actividad laboral, personalidad, enfermedades concomitantes, y sobre todo preferencia del paciente), es posible llegar a otorgar largas temporadas sin crisis de migraña.
¿Es cierto que se recomienda el uso del botox en el tratamiento de la migraña crónica? ¿Cuán efectivo es?
Es importante resaltar que la toxina botulínica tipo A ha demostrado ser ineficaz en el tratamiento preventivo de la migraña episódica (los ataques de migraña ocurren menos de quince días en un mes), mientras que ha demostrado cierta eficacia en el tratamiento preventivo de la migraña crónica (dolor de cabeza que se presentan más de 15 días en el mes, en los últimos 3 meses, y en el que más de 8 episodios cumplen criterios para migraña). El análisis crítico de los estudios demuestra que en pacientes con migraña crónica, tras la administración de toxina botulínica tipo A, hay una reducción significativa en el número de días con dolor de cabeza, comparada con el placebo; pero la diferencia absoluta entre los dos grupos fue pequeña (apenas 1.8 días de diferencia), lo cual asociada a su elevado costo, la ubica como recomendación de segunda línea. Su recomendación debe ser clara, cuando todas las estrategias de tratamiento preventivo han fracasado; sin embargo primero se debe descartar la cefalea por sobre-uso de medicación analgésica.
Nilton Custodio Capuñay
Presidente de la Sociedad Peruana de Neurología
Neurólogo del Instituto Peruano de Neurociencias
